Sinds een paar jaar geleden een hype op internet ontstond rond het medicijn Ozempic, waarmee snel en gemakkelijk gewichtsvermindering mogelijk zou zijn, heeft obesitas een groeiende belangstelling gekregen, ook onder medici. Dit heuglijke feit is een goede aanleiding om wat dieper in te gaan op obesitas en een aantal vooroordelen door feiten en recente ontwikkelingen te weerleggen. Volgens Eric Hazebroek, bariatrisch chirurg bij Rijnstate en buitengewoon hoogleraar nutrition and obesity treatment bij Wageningen University & Research, en Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog en hoogleraar obesitas aan het Erasmus MC, ontwikkelen de visie op obesitas en de behandelmethoden zich snel in positieve richting.
Veel is nog onbekend
Eric Hazebroek merkt dat er nog een heleboel onbekend is op het gebied van obesitas, ook bij collega-artsen. “De gedachte heerst nogal eens dat overgewicht helemaal door de patiënt zelf wordt veroorzaakt. Dus ‘eigen schuld dikke bult voor mensen met onvoldoende wilskracht’. Ik vind dat een vereenvoudigde manier van kijken, die suggereert dat ook de oplossing makkelijk zou zijn: niet zoveel eten, dan word je ook niet dik.” Dat er meer bij komt kijken, blijkt wel uit het feit dat ondanks de toenemende aandacht obesitas een hardnekkig probleem blijft. Ondanks grondig onderzoek naar oorzaken en behandelmethoden, is inmiddels de helft van de Nederlanders te zwaar en ruim 15% heeft ernstig overgewicht ofwel obesitas.”
Opkomst van medicatie
De laatste jaren gaat steeds meer aandacht uit naar medicatie als aanvulling op maagoperaties, die al sinds de jaren zestig worden gedaan. Naast het genoemde Ozempic, dat eigenlijk is bedoeld voor type 2 diabetespatiënten en niet als obesitasmedicijn is geregistreerd en niet wordt vergoed, zijn er inmiddels twee middelen die wel worden vergoed uit het basispakket: naltrexon/ bupropion dat de snacktrek remt en de verbranding stimuleert, en liraglutide, een stof die de werking van het darmhormoon GLP-1 nabootst. Dit hormoon speelt een rol bij de regulering van de bloedsuikerspiegel en de eetlust, en verlengt het verzadigingsgevoel. Er komt gestaag nieuwe medicatie bij, zoals semaglutide en tirzepatide, en er zit veel in de pijplijn voor de komende jaren. Hazebroek noemt het veelbelovend, omdat het een geheel nieuwe behandelmethode betreft die obesitas op een unieke manier aanpakt. “Gericht medicijngebruik kan goed helpen bij het afvallen.”
Een blaadje sla is niet genoeg
“De weg heen is niet altijd de weg terug,” zegt Liesbeth van Rossum stellig. “Preventie en een gezonde leefstijl zijn heel belangrijk om obesitas te voorkómen, maar met alleen bewegen en gezond eten kom je met de behandeling vaak niet ver genoeg bij iemand die al aan obesitas lijdt. Daarvoor zijn vaak aanvullende methoden nodig. Dat begint nu pas te dagen in de medische wereld. Veel artsen denken nog steeds van ‘je eet een blaadje sla en het is opgelost’, maar daarmee onderschatten ze de ernst van de ziekte. Ze zien obesitas als cosmetisch probleem, terwijl de essentie disfunctionerend ontstoken vetweefsel en verstoorde hormonen is. Het stigma kan verdwijnen en de zorg kan beter worden als men obesitas beschouwt als ziekte, ongeacht de oorzaak ervan”. Hazebroek: “Een ziekte die wordt aangewakkerd door een leefomgeving waarin ongezond voedsel en onvoldoende beweging de norm zijn. Van Rossum: “Dan heb je ook nog de endocrinedisrupting chemicals, chemische stoffen in onze leefomgeving en de producten die we gebruiken die het normaal functioneren van het lichaam kunnen verstoren, en onder andere zorgen dat vet makkelijker opslaat in het lichaam. De overheid heeft de taak om de “obesogene” of ongezonde leefomgeving te verbeteren, maar iemand die al obesitas heeft – door welke reden dan ook- kan ook op individueel niveau geholpen worden. Op de site behandelovergewicht.nl staat een factsheet van de richtlijn overgewicht en obesitas. Daar staan diagnoses en aanwijzingen voor acties die artsen kunnen nemen waar patiënten zelf zonder begeleiding niet toe in staat zijn. Er zijn nu veel meer behandelingsopties dan vijf jaar geleden, en dat is goed nieuws.”
Beperkingen
Volgens Hazebroek hebben behandelingen wel zo hun beperkingen. “Dat maken we patiënten wel duidelijk. Het doel is om een gezonder gewicht te bereiken. We focussen op gezondheidswinst. Je kunt tussen 25% en 30% van je totale gewicht kwijtraken door een bariatrische ingreep. Daar word je niet superslank van maar wel een stuk gezonder. Je kunt na zo’n behandeling weer een nieuwe start maken met leefstijlaanpassingen en de oorzaken van je obesitas onder begeleiding aanpakken.” Van Rossum: “Een handige tool om onderliggende oorzaken te screenen en die mensen zelf in kunnen vullen, is CheckOorzakenOvergewicht.nl. Hier wordt gescreend op leefstijlfactoren en psychosociale factoren die een rol spelen bij het overgewicht. Maar ook checkt deze online screener op tal van andere, bijvoorbeeld hormonale en medische oorzaken. Daar is een gerichte benadering voor nodig. Hulp kan iemand dan vinden op Vitaalkaart.nl. Als iemand probeert af te vallen via minder eten en meer bewegen alleen, dan slaat het lichaam keihard terug om het verloren gewicht er weer bij te krijgen, het zogenoemde jojo-effect. Dat komt onder andere doordat de honger- en verzadigingshormonen veranderen en een sterker hongergevoel en een uitgesteld verzadigingsgevoel aanwakkeren. Dat staat bekend als ‘food noise’, eet-onrust. Therapieën als medicatie en bariatrie geven via darmhormonen eet-rúst terug. Maar het blijft moeilijk. Als iemand van 110 naar 80 kilo is afgevallen, zal hij of zij grote moeite moeten blijven doen om niet weer naar zijn oude gewicht terug te gaan. Het lichaam is dan ‘geprogrammeerd’ op 110 kilo, die biologische drive is heel sterk. Obesitas is echt een ernstige chronische ziekte die je niet zomaar even oplost.”
Behandelmethodes
De twee aanvullende behandelmethodes voor ernstig overgewicht zijn zoals genoemd de medicatie en de bariatrie. Medicatie herstelt een stukje van de oorzaak: het chronisch ontstoken vetweefsel. Het natuurlijke darmhormoon GLP1 werkt daardoor bij obesitas niet goed meer, zodat het brein minder goede verzadigingssignalen krijgt. Er zijn middelen die direct op het beloningsgebied in de hersenen werken (zoals naltrexon/bupropion tabletten), en middelen die het GLP1 nabootsen. Maagoperaties herstellen in één klap een heel scala aan darmhormonen. Hazebroek: “Een operatie geeft een grote dreun, een soort reset van de darmhormoonhuishouding. Dat is goed, maar natuurlijk heel ingrijpend en onomkeerbaar, en daardoor niet voor iedereen geschikt. Het medicijn moet je vaak lange tijd, soms zelfs levenslang, blijven gebruiken en dat heeft de nodige gevolgen. Ontwikkeling van deze medicijnen, en onderzoek naar mogelijke bijwerkingen zijn nog in volle gang, dus het laatste woord is er nog niet over gezegd. Het zijn zeker geen wondermiddelen, de gewichtsafname is minder dan bij een operatie, maar het kan genoeg zijn om uit een vicieuze cirkel te komen doordat de patiënt veel meer kan en minder last ervaart.”
Richtlijn en vergoeding
Medicijnen moeten volgens Van Rossum in elk geval volgens de richtlijn worden gebruikt, samen met een leefstijlinterventie. Dat is belangrijk omdat de medicatie ondersteunend is aan gezonde leefstijl. Ook is een zogenaamde gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) een voorwaarde voor vergoeding. In sommige gevallen is het beter om meteen medicatie of bariatrie te gaan doen, omdat iemand bijvoorbeeld al een gezonde leefstijl heeft of om andere urgente redenen. Er wordt momenteel bekeken of de vergoedingen ook beter afgestemd kunnen worden op de aanbevelingen in deze nieuwe richtlijn.
Begeleiding
Elke ingreep moet vergezeld gaan van een intensieve begeleiding. Rond een bariatrische ingreep zit een heel begeleidingsteam, met o.a. een diëtist, maar ook een psycholoog. Het begint met een uitgebreide screening. Het is geen quick fix zo’n operatie en de patiënt moet er ook mentaal en qua leefomstandigheden tegen opgewassen zijn. Na de operatie is er dan nog intensieve begeleiding, die tot vijf jaar na de operatie duurt. Het gevaar is anders groot dat iemand door het jojo-effect terugvalt in oude patronen en weer begint aan te komen. Soms helpt medicatie in zo’n geval. Hazebroek: “Dat is het mooie: nu er medicatie bestaat kunnen we verschillende methodes inzetten, zodat we patiënten op maat kunnen behandelen. Obesitasbehandeling is steeds meer een specialisme geworden, ook de operaties zijn geperfectioneerd in expertisecentra zodat ze steeds veiliger zijn geworden. De risico’s liggen inmiddels op het niveau van een blindedarmoperatie. En medicatie gaat steeds beter de hormonale werking van de bariatrie nabootsen.”
Poortziekte
Van Rossum: “Goede behandeling van obesitas is des te belangrijker omdat het gaat om een poortziekte die kan leiden tot een groot aantal serieuze aandoeningen, zoals type 2 diabetes, hart- en vaatziekten, verschillende vormen van kanker, astma, angst en depressie. Door obesitas aan te pakken spaar je heel veel dure, onaangename zorg uit en bespaar je vooral veel leed.”
