Bij homozygote familiale hypercholesterolemie (HoFH) lopen kinderen en jongvolwassenen groot risico op levensbedreigende cardiovasculaire aandoeningen. Hoewel de behandelmogelijkheden fors zijn verbeterd, is de opsporing van HoFH de afgelopen jaren minder doeltreffend geworden. Internist prof. dr. Erik Stroes: “Het is schrijnend dat jonge mensen aan HoFH overlijden, omdat ze niet weten dat ze de ziekte hebben.”
Torenhoog LDL-Cholesterol
“Bij HoFH is het meestal vrij eenvoudig om de diagnose te stellen,” vertelt prof. dr. Erik Stroes, verbonden als internist vasculair geneeskunde aan het Amsterdam UMC. “Het LDLcholesterol is bij deze patiënten gemiddeld tussen de 10 en 25 mmol/L (normaal: 2–3 mmol/L). Dat zou bij elke arts alarmbellen moeten laten rinkelen. Daarnaast kampen mensen vaak al op zeer jonge leeftijd met de gevolgen van een ernstig verhoogde LDL, onder meer in de vorm van hartaanvallen, aortastenose en xanthomen.”
Vroege opsporing
Er is dus veel te winnen bij een vroege opsporing van HoFH. “Je kunt een verhoogd LDL vergelijken met jarenlang roken,” aldus Stroes. “Er ontstaat cumulatieve schade. Als iemand twintig jaar met een LDL van 20 mmol/L heeft geleefd, zijn er al gigantisch veel atherosclerotische gevolgen.” De ouders van HoFH-patiënten hebben meestal heterozygote familiale hypercholesterolemie (HeFH), waarna ze zonder dit te weten ieder een FH-gen aan hun kind doorgeven. HeFH komt veel vaker voor dan HoFH, de schatting is dat er in Nederland ongeveer 70.000 mensen met HeFH zijn, waarvan ongeveer 40.000 nog niet zijn geïdentificeerd. Daar tegenover staan ongeveer 80 mensen met HoFH, van wie de helft nog niet is geïdentificeerd. Identificatie van mensen met HeFH zorgt ervoor dat er ook minder mensen met HoFH onopgemerkt blijven. En als partners weten dat ze beiden HeFH hebben, zijn ze op de hoogte van de risico’s voor hun kind. “Bij HeFH is het LDL gemiddeld rond de 7 mmol/L,” aldus Stroes. “Dit zorgt ook voor problemen, maar vaak pas op latere leeftijd, zodat deze mensen prima kinderen kunnen krijgen voordat de diagnose wordt gesteld.”
Stichting LEEFH
Tot aan 2013 werden mensen met HeFH actief opgespoord door de stichting StOEH, waarna opsporing overgenomen is door de stichting LEEFH (Landelijk Expertisecentrum Erfelijkheidsonderzoek Familiaire Hart- en vaatziekten). Stroes is medisch adviseur bij deze laatste organisatie. “Bij LEEFH hebben we een nationaal stamboomprogramma,” vertelt Stroes. “Wanneer we zien dat er bij een nieuwe patiënt met HeFH nog geen familieonderzoek is gedaan, nemen we contact op met de behandelaar.” Sinds LEEFH de opsporing van HeFH heeft overgenomen, worden er gemiddeld echter nog maar 3 familieleden van een persoon met HeFH gescreend, terwijl dit er in de oude situatie 12 á 15 waren. “De opsporing van HeFH is hierdoor de afgelopen jaren veel minder succesvol geweest,” aldus Stroes. “Ik denk dat het initiëren van familiescreening niet thuishoort op het spreekuur van de reguliere cardioloog. Terwijl er de laatste jaren juist zoveel succes is geboekt in de behandeling van FH.”
Succesvolle behandeling
“Een goede behandeling begint met een uitgebreide lichamelijke screening,” vertelt Stroes. “Behandelaars moeten daarom snel naar de tweede lijn verwijzen. Vaak hebben patiënten zaken als aortaklepafwijkingen en supravalvulaire vernauwing. Beeldvorming kan deze dingen identificeren. Er moet zo snel mogelijk een multidisciplinaire behandeling worden gestart, waarbij de vaatstatus goed in kaart wordt gebracht.” In 2023 verscheen er een consensusupdate over de behandeling van HoFH, opgesteld door de European Atherosclerosis Society.[1] “Hierin staat dat je na goede diagnostiek en beeldvorming kunt starten met statines, ezetimibe en PCSK9-remmers,” aldus Stroes. “Bij veel patiënten met ernstig HoFH hebben deze middelen echter weinig effect. In dat geval kun je hiermee stoppen en overgaan op lomitapide of evinacumab (soms in combinatie). En je kunt overwegen LDL-aferese toe te voegen.”
Met name dankzij deze laatste middelen is HoFH tegenwoordig goed te behandelen. “We zien steeds vaker dat we LDL-waarden bij HoFH naar laag-normale waardes kunnen krijgen (onder 3 of 2,5 mmol/L),” aldus Stroes. “En met beeldvorming zien we dat de atherosclerotische plaques hierdoor kleiner beginnen te worden en zeker niet meer groeien. Dat is echt een vooruitgang in de behandeling. Vroeger waren we wat defaitistisch bij deze ziekte, maar nu kunnen we er echt wat aan doen. We kunnen nu jaren toevoegen aan de levens van mensen met HoFH, als de diagnostiek en behandeling snel en volledig plaatsvinden.”
Referenties
1. Cuchel M. et al. 2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance. European Heart Journal, Volume 44, Issue 25, 1 July 2023, Pages 2277–2291
