Verlaging van LDL-cholesterol is een effectieve manier om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. In Nederland wordt de strijd tegen een verhoogd cholesterol steeds efficiënter gevoerd. Volgens cardioloog Fabrice Martens zijn er echter nog altijd slagen te maken. Martens: “Een populatiebrede vaccinatie zou op de lange termijn erg effectief kunnen zijn.”
STEEDS LAGER
Met de publicatie van de Nederlandse richtlijn ‘Cardiovasculair Risicomanagement’ uit 2019 werd de streefwaarde van LDL-cholesterol voor patiënten met hart- en vaatziekten die 70 jaar of jonger zijn, verlaagd van <2,6 naar iig <1,8 mmol/L. Als het aan cardioloog Fabrice Martens had gelegen, was deze waarde echter nog verder verlaagd. “In veel andere landen is die streefwaarde al <1,4 mmol/L,” aldus Martens, die namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie aan de richtlijn meewerkte. Een van de redenen dat we in Nederland nog altijd relatief terughoudend zijn bij het terugdringen van cholesterolniveaus, ligt volgens Martens bij de inrichting van ons zorglandschap. “Cholesterolverlaging wordt voor een groot deel door de huisartspraktijken gedaan, vaak door een praktijkondersteuner. Het is daarbij een hele uitdaging om de logistiek op orde te krijgen om mensen te begeleiden richting lagere streefwaarden.”
AANKOEKENDE VAATWAND
“Het probleem met cholesterol is te vergelijken met kalk in het water,” aldus Martens. “Hoe meer kalk, hoe sneller je douchekop thuis dichtslibt. Op dezelfde manier zorgt LDL-cholesterol voor het dichtslibben van de vaatwand. Er ontstaan een soort vulkaantjes in de vaatwand, die instabiel kunnen worden, waardoor je een hartinfarct of een herseninfarct kunt krijgen.” Omdat het proces van dichtslibben lang duurt, is het van belang er op tijd bij te zijn. “Ken je getallen,” zegt Martens hierover. “Een hoog cholesterol voel je niet, maar het is wel belangrijk om goed in kaart te brengen. Pas als het bekend is, kan je er wat aan doen. Daarnaast wordt steeds duidelijker dat je beter op tijd met medicatie kunt beginnen, dan te wachten op je eerste infarct.”
GOEDE BEGELEIDING
Maar ook wanneer een hoog cholesterol bekend is, is het volgens Martens niet altijd eenvoudig om patiënten te motiveren tot een behandeling. “Naast leefstijladviezen is medicatie een goede optie voor de behandeling van een verhoogd cholesterol. Maar patiënten zijn soms bang om de rest van hun leven medicijnen te slikken.” Goede begeleiding en organisatie zijn hierbij volgens Martens dan ook essentieel. “In het Deventer Ziekenhuis zijn we op dit moment samen met huisartsen in de regio aan het werk om potentiële hart- en vaatpatiënten nog scherper in kaart te brengen en te begeleiden in een uniform zorgpad. Verpleegkundig specialisten zijn hierbij erg belangrijk, zij kunnen mensen voorlichten en motiveren rond medicijngebruik.”
NIEUWE MEDICIJNEN
Wat betreft medicijnen voor cholesterolverlaging was er lang één optie: de zogenaamde statines. “Statines zijn nog altijd de hoeksteen van de behandeling,” aldus Martens. “Ze remmen de aanmaak van cholesterol in de lever, zijn tegenwoordig erg goedkoop en het bewijs voor de werkzaamheid is enorm.” Statines worden tegenwoordig vaak voorgeschreven samen met ezetimibe: een medicijn dat de heropname van cholesterol uit de darm remt. Daarnaast zijn er sinds enkele jaren de zogenaamde ‘PCSK9- remmers’, die het aantal goed functionerende LDL-receptoren hoog houden. LDL-receptoren zijn hele kleine grijpertjes. Deze grijpertjes pakken de slechte cholesterol vast en halen het uit het lichaam. “PCSK9- remmers zijn spuitjes met potente humane antilichamen,” aldus Martens. “Ze kunnen bijvoorbeeld ingezet worden voor mensen die bijwerkingen ervaren van de statines of met maximaal verdraagbare orale cholesterolverlaging nog niet de streefwaarde van het LDL-cholesterol halen.” Dit zijn middelen als alirocumab en evolocumab, die een of twee keer per maand gespoten moeten worden. Sinds enkele maanden is er het nieuwe middel inclisiran, dat slechts twee keer per jaar gespoten hoeft te worden na het eerste jaar waarin een extra injectie nodig is. “Met inclisiran heb je het eigenlijk over een soort vaccin tegen verhoogd cholesterol,” aldus Martens.
“Inclisiran blokkeert ook de aanmaak van PCSK9 in de lever waardoor een toename van LDL-receptoren op de levercellen ontstaat. Inclisiran doet dit niet door binding van een antilichaam aan het eiwit PCSK9, maar door invloed uit te oefenen op de ‘bouwtekening’ van het eiwit. Doordat het maar twee keer per jaar gespoten hoeft te worden, zou een middel als inclisiran zich goed lenen voor populatiebrede inzet.”
EERST INVESTEREN
Wat betreft dit laatste, wijst Martens erop dat je eerst moet investeren in gezondheid, voordat je de vruchten ervan plukt. “Heel veel patiënten willen niet elke dag een pilletje slikken, maar lopen door een verhoogd cholesterol wel een hoger risico op hart- en vaatziekten. Bij deze mensen zou je aan een brede inzet van een middel als inclisiran kunnen denken, waarbij mensen elk half jaar een spuitje krijgen, net als bij de griepvaccinatie. Daar moet echter wel de organisatie (vergoeding en logistiek) voor op orde zijn, waarvoor langeretermijnresultaten weer noodzakelijk zijn. Het betekent dus eerst een forse investering, die zich op de lange termijn echter dubbel en dwars terugbetaalt. Je gaat dan dankzij preventie op de lange termijn heel veel ellende voorkomen van allerlei hart-, en vaatziekten.”
