De laatste jaren zijn er meerdere nieuwe medicijnen beschikbaar gekomen voor de behandeling van chronische nierschade, zoals de minerale corticoid receptor antagonist (MRA) finerenone en de natriumglucose heropname 2 remmers (SGLT2-remmers). Voor patiënten met chronische nierschade is deze uitbreiding van de behandelmogelijkheden goed nieuws. Voor zorgverleners wordt het een interessante vraag welke specialist bij de nieuwe middelen de regie zal nemen.
Chronische nierschade komt bij 10-12% van de algemene bevolking voor en gaat gepaard met een verhoogd risico op overlijden, hart- en vaatziekten, acute nierschade en eindstadium nierfalen1. “Voorheen onderschatten artsen de impact van chronische nierschade nog wel eens,” vertelt nefroloog en hoogleraar Interne Geneeskunde (UMCG) prof. dr. Ron Gansevoort. “Inmiddels beseffen de meeste artsen wel dat een wat verminderde nierfunctie of verhoogd eiwitverlies in de urine verstrekkende gevolgen kan hebben.”
Nieuwe middelen
Na de ontwikkeling van de renine angiotensine II systeem (RAS)-remmers, ruim twintig jaar geleden, heeft de ontwikkeling van medicatie voor chronische nierschade lang stilgestaan. Nu zijn er echter nieuwe middelen beschikbaar zoals SGLT2-remmers en MRA’s. “Deze nieuwe middelen blijken allemaal effectief bij chronische nierschade en worden goed verdragen,” aldus Gansevoort. Hij is een van de principal investigators van de onlangs gestarte Check@Home-studie. Met deze studie wordt nagegaan of hart-, vaat- en nierziekten en diabetes via thuistesten in een vroeg stadium opgespoord kunnen worden. “Bij veel mensen die deze chronische aandoeningen hebben, is dit nog niet bekend,” aldus Gansevoort. “Je zou veel winst kunnen boeken als je bij deze mensen in een vroeg stadium de aandoeningen zou kunnen opsporen via een screening en een behandeling kan starten. Dankzij de nieuwe medicijnen kunnen we mensen waarbij we chronische nierschade in een vroeg stadium opsporen bovendien veel meer behandelingsmogelijkheden bieden dan voorheen.”
Nierbeschermend
Prof. dr. Hiddo Lambers Heerspink is klinisch farmacoloog aan het UMCG en deed onderzoek naar de SGLT2-remmer dapagliflozine. “Dit middel is in 2012 geregistreerd voor de behandeling van diabetes type 2,” vertelt Lambers Heerspink. “Wij doen er in het UMCG vanaf 2008 al onderzoek naar.” Lambers Heerspink en collega’s vermoedden dat het nieuwe medicijn naast de werkzaamheid als diabetesmiddel, ook wel eens werkzaam zou kunnen zijn via natriuretische effecten. “Uit ons eerste onderzoek kwam naar voren dat dapagliflozine inderdaad ook de bloeddruk en het gewicht verlaagt,” aldus Lambers Heerspink. “Deze resultaten deden ons denken: kun je dit middel ook toepassen als nierbescherming?” Het middel bleek sterk de eiwituitscheiding via de urine te verlagen, bovendien kwamen de onderzoekers erachter dat het nierbeschermende werkingsmechanisme helemaal onafhankelijk was van de mate van glucose-excretie die de middelen veroorzaakten.
Wereldwijde studie
“Dapagliflozine verlaagt de intraglomulaire druk in de nieren,” legt Lambers Heerspink uit. “Deze hoge druk is een adaptief mechanisme dat op lange termijn heel schadelijk is voor de nieren.” Volgens Lambers Heerspink is een hoge intraglomulaire druk te vergelijken met elke dag 200 km per uur in een auto rijden: “Dan slijt je motor. Zoiets gebeurt eigenlijk ook in de nieren. Als je die druk kunt verlagen, verlaag je op de lange termijn ook de progressie van de nierziekte.” Na afloop van de kleine studie, voerden Lambers Heerspink en collega’s een grote wereldwijde klinische trial uit met 4300 patiënten met nierziekte en een verhoogde eiwitexcretie. Hierbij had twee derde van de patiënten diabetes type 2 en een derde had geen diabetes. “We ontdekten dat dapagliflozine een sterke nierbescherming geeft, ziekenhuisopnames ten gevolge van hartfalen voorkomt en dat het effect gelijk was bij patiënten met en zonder diabetes.”
Domeineigenaar
Mede als gevolg van de onderzoeksresultaten van Lambers Heerspink en collega’s mag dapagliflozine sinds augustus 2021 ook voorgeschreven worden aan nierpatiënten zonder diabetes. Dit betekent een waardevolle uitbreiding van het arsenaal van artsen die patiënten met chronisch nierfalen behandelen. Volgens Gansevoort moet de toekomst echter nog wel uitwijzen hoe deze middelen precies hun plek in het medische veld zullen krijgen. “SGLT2-remmers zijn dus in eerste instantie op de markt gekomen als diabetesmedicatie,” aldus Gansevoort. “Maar wie wordt nu de domeineigenaar om zo’n middel voor te gaan schrijven? Is dat de endocrinoloog die de diabetes reguleert, de cardioloog die hartfalen wil voorkomen of de nefroloog die de nieren behandelt? En pakt de huisarts of de specialist het op? Die uitkristallisatie zal de komende jaren verder vorm moeten krijgen.” Lambers Heerspink is vooral enthousiast over de nieuwe mogelijkheden: “Het is voor de patiënten met nierschade in ieder geval ontzettend mooi dat er nieuwe middelen als SGLT-2 remmers MRA’s bij zijn gekomen en wellicht in de nabije toekomst ook GLP-1- analogen en endotheline receptor-antagonisten.”
